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Nitroglicerina topica Proprietà farmacologiche L'ipertonicità dello sfintere anale interno riduce il flusso ematico e rappresenta un fattore predisponente la formazione delle ragadi anali, lacerazioni/fissurazioni che si sviluppano nell'epitelio stratificato dell'ultimo tratto del canale anale, generalmente in corrispondenza della linea mediana posteriore1. Le ragadi acute sono superficiali, con un fondo di colore rosso vivo e tendono a guarire spontaneamente nel 50% dei casi; quando presenti da più di 6 settimane vengono definite croniche e sono spesso accompagnate da indurimento alla base della fissurazione e da dolore1. La nitroglicerina topica diminuisce transitoriamente la pressione sfinterica a riposo rilasciando ossido nitrico (NO), un mediatore endogeno coinvolto nel rilassamento del tono della muscolatura liscia. Sinora disponibile come preparazione galenica magistrale, la nitroglicerina viene commercializzata sotto forma di unguento alla dose standardizzata di 1,5 mg, con ausili e istruzioni allegate per facilitare la corretta somministrazione del prodotto. Efficacia clinica La maggior parte degli studi condotti sulla nitroglicerina topica nel trattamento delle ragadi anali ha utilizzato la preparazione allo 0,2%. L'efficacia dell'unguento alla concentrazione dello 0,4% è stata valutata in 2 soli studi controllati, randomizzati, in doppio cieco, nei quali la misura di esito primaria era rappresentata dalla guarigione della ragade e il dolore associato non costituiva un requisito per l'inclusione. Lo studio più ampio, volto a determinare la dose ottimale e la frequenza delle somministrazioni, ha randomizzato 304 pazienti a 8 schemi di trattamento (nitroglicerina topica allo 0,1%, 0,2%, 0,4% o placebo, applicati due o tre volte al giorno) per un periodo massimo di 8 settimane2. Nel principale criterio di valutazione di efficacia, secondo l'analisi dell'"intention to treat", non sono emerse differenze tra i vari schemi terapeutici, con un tasso di guarigione del 50% raggiunto anche dal gruppo placebo. Rispetto al placebo, l'unguento allo 0,4% ha prodotto una riduzione statisticamente significativa dell'intensità del dolore misurata dal paziente su una scala analogica visiva. La riduzione del dolore, osservata a partire dal 4° giorno di trattamento, dopo 8 settimane è stata del 72% con la nitroglicerina allo 0,4% e del 51% con placebo; il dolore alla defecazione è diminuito in misura analoga (80% vs. 61%). Lo studio ha arruolato anche pazienti sintomatici da meno di 6 settimane, non rispettando i criteri di definizione convenzionalmente accettati di ragade cronica e questo può aver influenzato l'interpretazione dei risultati. Nel secondo studio, anch'esso di dose-finding, 181 pazienti sono stati trattati con l'unguento alla concentrazione dello 0,1%, 0,2%, 0,4% o con placebo, applicati due volte al giorno3. Dopo 8 settimane di trattamento, le percentuali di guarigione non sono risultate statisticamente differenti: 37,5% con placebo contro 46,9% con la nitroglicerina 0,1%, 40,4% con la nitroglicerina 0,2% e 57% con la nitroglicerina 0,4%. L'analisi dei punteggi relativi all'intensità del dolore e del dolore alla defecazione non ha rilevato differenze significative tra le tre concentrazioni di nitroglicerina e il placebo a due, quattro, sei e otto settimane. Una revisione Cochrane degli studi che hanno confrontato la nitroglicerina topica, per lo più alla concentrazione dello 0,2%, in pazienti con ragadi anali croniche, indica una superiorità statisticamente significativa della nitroglicerina topica sul placebo nel tasso di guarigioni (48,6% contro 37%)4, ma la differenza appare modesta sotto il profilo clinico e l'incidenza di recidive molto alta (sino al 40%). La nitroglicerina si è dimostrata più o meno equivalente alla tossina botulinica in termini di guarigioni (più efficace in uno studio5, di pari efficacia in un altro6, inferiore in altri due7,8) e al diltiazem topico (di pari efficacia in uno studio9, inferiore in un altro nel controllo del dolore, nella tollerabilità e nell'incidenza di recidive10), superiore alla lidocaina11,12. Effetti indesiderati L'effetto indesiderato più frequente della nitroglicerina topica è la cefalea, che è dose-correlata e si manifesta nel 50% circa dei pazienti13. Altri eventi avversi meno comuni segnalati nel corso degli studi clinici sono stati nausea, vomito, bruciore e prurito anale, sanguinamento rettale, vertigini e tachicardia riflessa13. Dosaggio: 2,5 cm di unguento, contenenti 1,5 mg di nitroglicerina, ogni 12 ore. Il trattamento può essere continuato sino ad un massimo di 8 settimane. La nitroglicerina sotto forma di unguento allo 0,4%, applicata due volte al giorno sulle ragadi anali croniche, non è più efficace del placebo nel migliorare il tasso di guarigione. Nell'attenuazione del dolore associato alle ragadi anali (indicazione registrata), gli unici due studi disponibili hanno prodotto esiti contradditori e, quando positivi, indicano comunque un miglioramento molto modesto rispetto al placebo. La cefalea rappresenta l'effetto indesiderato più frequente. Viene realizzata dietro presentazione di ricetta medica ripetibile valida 6 mesi per un massimo di 10 preparazione (se preparata con nitroglicerina su lattosio) o ricetta medica non ripetibile (se preparata con nitroglicerina in soluzione oleosa al 5%). Le confezioni sono normalmente preparate con macchinari appositi in contenitori da 30g, 50g, 100g, 200g, 300g o 500g; nulla vieta al medico di richiedere in ricetta quantitativi diversi. Viene preparata partendo dalla materia prima pura (nitroglicerina adsorbita su lattosio o nitroglicerina in soluzione oleosa al 5%), NON da specialità medicinali; da essa si lavora un unguento (solitamente a base di vaselina e lanolina o comunque in base alle indicazioni fornite dal medico sulla ricetta) tramite una apposita macchina che consente di ottenere un’eccellente miscelazione e di racchiudere la pomata in un adatto contenitore che ne permette un’agevole estrazione, evitando prelievi eccessivi e contaminando il farmaco con le dita. Per la sua composizione e consistenza, va conservata in frigorifero e, in linea generale, ha una durata massima di 2 mesi. Volendo, la pomata alla nitroglicerina può essere realizzata con eccipienti diversi dalla sola lanolina e vaselina, come il gel anche se non è una scelta consigliata per ragioni di stabilità (l’acqua porta a decomposizione della nitroglicerina con conseguente aumento dell’assorbimento sistemico e aumento di effetti collaterali). La pomata alla nitroglicerina è usata spessissimo nel trattamento delle ragadi anali, emorroidi e altri problemi proctologici, ma risulta utilizzata anche in altri distretti corporei (es. mani) in varie concentrazioni: 0,2%, 0,4%, 1%, 2%, ecc… Il medico può comunque richiedere un qualunque dosaggio ritenga necessario: la preparazione galenica permette infatti di allestire qualsiasi quantitativo a qualsiasi concentrazione. Al momento della dispensazione, al paziente viene fornita ogni spiegazione sull’utilizzo (in riferimento alle indicazioni mediche), sulla conservazione e sui principali effetti collaterali (il più noto e frequente è il mal di testa, dovuto ad un assorbimento sistemico della nitroglicerina che raggiunge il circolo sanguigno). |
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